La chirurgie réfractive cornéenne au laser

Il est possible de changer à l’aide de la chirurgie réfractive cornéenne au laser, toute forme de myopie, d’hypermétropie, d’astigmatisme et de presbytie. L’intervention permet en effet de changer la forme de la cornée. Par ce procédé, on peut donc agir sur le trajet des rayons lumineux. La chirurgie réfractive vise à corriger un défaut de réfraction. Cela se traduit par une image d’un objet, perçue non nette. La raison en est que la projection ne se fait pas en un point de la rétine, notamment sur la macula. D’autre part la cornée et le cristallin n’arrivent pas à assumer leur rôle pour cause d’anomalie physiologique ou accidentelle.

Les techniques utilisées en chirurgie réfractive sont nombreuses. On peut citer les techniques additives consistant à insérer une lentille (implant intraoculaire). Elle se fait en avant ou à la place du cristallin pour suppléer la cornée et le cristallin, devenus défaillants dans leur rôle. Il y a également les techniques soustractives. Cela consiste à enlever une partie de stroma cornéen par l’action du laser excimer (ou femtoseconde). Cela a pour avantage de redonner à la cornée la puissance convenable. Enfin, il y a celle qui n’enlève ni n’ajoute rien à la cornée. En revanche elle change sa courbure grâce à des incisions pratiquées à l’intérieur de la cornée. Parmi ces techniques, la chirurgie réfractive cornéenne au laser excimer est de loin la plus courantes actuellement pour des nombreuses raisons.

Le laser comme outil incontournable en chirurgie réfractive cornéenne

Obtention, caractéristiques et mode d’action du rayonnement laser excimer

Sous l’excitation d’une source lumineuse, des énergies appelées photons sont libérées par les électrons des  atomes de dimère gazeux : se trouvant dans une cavité (tube en verre ou en quartz) résonnante, munie à ses extrémités de deux miroirs dont l’un est semi-transparent. Amplifié petit à petit dans la cavité, le processus s’amplifie pour qu’une partie puisse traverser le miroir semi-transparent, quand il a acquis assez de puissance. Le rayonnement qui en sort est le laser excimer. Il permet une énergie considérable, en un temps très court tout en pouvant se concentrer en un petit point de l’obstacle.

C’est ainsi qu’à chaque impact, il peut transformer en vapeur le point atteint sans avoir le temps de brûler les parties environnantes. On appelle communément cette mode d’action du laser excimer « action photo ablative ». Avec sa longueur d’onde égale à 193 nm dans l’ultraviolet (équivalent à 155 1015 Hz ou 155 1015 par seconde), chaque tir laser enlève au tissu une épaisseur d’environ 0, 25µ.

À noter que, pour l’obtention du laser femtoseconde dont la fréquence 1053 nm de l’infrarouge, on utilise un solide à la place du dimère gazeux.

Quelques précisions sur l’emploi du terme « laser excimer » en chirurgie réfractive

Quand on parle de chirurgie au laser excimer, on sous-entend souvent une technique de chirurgie réfractive cornéenne de surface. La PKR en fait partie. Or, cela n’est pas tout à fait correct dans la mesure où on utilise le laser excimer également en Lasik pour réaliser la même action qu’en chirurgie de surface. A savoir, corriger le défaut de réfraction de la cornée en modifiant sa puissance optique par photoablation. Cette confusion s’explique par le fait qu’au début de l’application clinique du laser excimer vers l’année 1987, il n’y avait que de traitement en surface qui est le PKR. Le lasik et l’Épi-Lasik ne sont apparus que beaucoup plus tard.

Les chirurgies réfractives de la cornée au laser excimer de surface

Pour les techniques « laser de surface », l’intervention du laser excimer se fait sur la surface superficielle du stroma, après enlèvement de l’épithélium recouvrant la zone optique. L’épithélium étant la couche la plus externe de la cornée qui a la capacité de se régénérer d’elle-même, rapidement.

C’est la mode d’extraction de l’épithélium qui différencie les différentes techniques.

Parmi ces techniques, il y a la PKR, l’Epi-Lasik, etc., et récemment la Trans-PKR, une version plus moderne du PKR.

C’est la PKR qui est jusqu’à maintenant la plus commune, en France et même dans le monde entier. Il est suivi beaucoup plus loin par l’Épi-Lasik et le Lasek.

Pour la PKR (PhotoKératectomie Réfractive), technique pratiquée depuis la fin des années 80, l’épithélium est gratté avec une brosse rotative.

Pour l’Épi-lasik (Epithelial-Lasik), on enlève l’épithélium. Après on le soulève avec un appareil appelé épi-kératome. C’est une technique récente, car ayant vue le jour en 2004. Il est ensuite remis en place après l’intervention du laser excimer.

Ces techniques de surface, moins invasives que les techniques de profondeur comme le Lasik sont de coûts moins dispendieux.

Les différences résident principalement dans les suites opératoires. Elles sont alors plus douloureuses et la récupération visuelle s’avère plus longue, par rapport au Lasik.

Cependant, avec les lasers nouvelle génération et les technologies avancées accompagnant le traitement laser, ont grandement diminué. Il en est de même pour les risques de régression ou encore de haze. Ces technologies sont notamment le faisceau laser délivré en balayage, zone de transition en profil d’ablation, etc. Ces risques constituent essentiellement les principaux inconvénients de la PKR. Ainsi, les résultats obtenus avec la PKR se rapprochent grandement de ceux du Lasik. Ce qui explique le succès grandissant actuel de cette technique auprès des candidats potentiels.

À noter qu’avec le Trans-PKR (PKR transépithéliale), c’est le seul laser excimer qui va en même temps vaporiser l’épithélium et sculpter le stroma superficiel. Contrairement à la PKR et à l’Épi-lasik, il n’y a pas contact avec l’œil lors du traitement. On parvient à atténuer de façon conséquente les douleurs post opératoires. De plus, la récupération visuelle est plus rapide.

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