La correction de l’hypermétropie au laser

L’hypermétropie est un trouble visuel présent presque chez tous les enfants dès la naissance jusqu’à l’âge de 10 ans, se manifestant assez tard, au-delà de 35 ans, chez les adultes. Bien que son évolution soit plus lente et ses manifestations peu apparentes, comparées à celle des autres troubles telles que la myopie, elle constitue toujours un problème. Surtout si elle n’est pas légère. En effet, en lésant la vision de près actuellement très sollicitée, compte tenu de l’évolution technologique des outils et matériels utilisés au quotidien (appareils de précision, androïde, ordinateur, etc.), le sujet hypermétrope s’en trouve handicapé. Il doit fournir des efforts importants pour suivre le rythme.

On est même en train d’analyser si l’hypermétropie n’est pas à l’origine des échecs scolaires de certains enfants. Ne serait-ce que pour ces raisons, il s’avère important de diagnostiquer à temps le trouble. Cela permettrait de prendre les mesures de correction adéquates. À ce propos, sans minimiser l’efficacité des lunettes et des lentilles de contact, la chirurgie au laser constitue, sous certaines conditions, une option idéale en cas d’hypermétropie assez forte. Notamment si elle est associée à d’autres troubles comme l’astigmatisme et la presbytie.

L’essentiel sur l’hypermétropie

L’hypermétropie a pour origine un œil optiquement peu puissant, car soit la distance entre la face antérieure de la cornée et celle de la rétine est relativement courte (notablement inférieure à 24 mm) soit la cornée n’est pas assez bombée. La plupart des temps, ces deux anomalies, sont héréditaires. Ce qui fait que l’image d’un objet se forme théoriquement en dehors de la rétine (derrière elle). La conséquence concrète est une vision de près floue et une vue de loin sensiblement correcte.

Toutefois, le défaut semble inaperçu en particulier pour les jeunes enfants, car compensé par l’accommodation en pleine évolution. Ce défaut disparaît quand l’œil a fini de grandir (vers 10 ans). En cas d’hypermétropie plus avancée (supérieure à + 2 dioptries), l’effort d’accommodation, nécessaire pour ramener l’image sur la rétine, afin de voir de près, devient de plus en plus important. Et cela ne manque pas de générer des tensions, surtout en fin de journée. Il peut s’agir de maux de tête, des sensations de brûlure, de la fatigue oculaire. Pour les adultes, la baisse de la vision de près apparaît au-delà de la trentaine. La déficience de la vision de loin apparaitra quelques années plus tard. La correction par le port de lunettes, de lentilles de contact ou par la chirurgie devient nécessaire.

La cornée et le laser

La cornée est la membrane antérieure de l’œil la plus exposée, car en continuité de l’enveloppe externe du globe oculaire qui est la sclérotique. Transparente, ayant la forme d’une lentille à face antérieure plus bombée au centre, elle assure le 2/3 du pouvoir optique de l’œil. En effet, elle fait passer dans l’œil les rayons lumineux émis par un objet en les réfractant pour qu’ils se projettent sur la rétine. C’est au tour du cristallin, par le 1/3 du pouvoir optique qu’il détient, de rendre l’image bien nette, grâce à l’accommodation. Par ailleurs, la cornée est constituée principalement de deux couches cellulaires. L’épithélium formant sensiblement les 10 % de l’épaisseur totale et le stroma les 90 %. Ces deux couches sont séparées entre elles par la couche de Bowman.

En cas d’anomalie visuelle comme la myopie ou l’hypermétropie, on diminue la puissance optique de l’œil (cas de la myopie) ou on l’accroit (cas de l’hypermétropie) en remodelant (aplatir ou bomber) la courbure de la cornée au niveau de l’épithélium ou du stroma à l’aide du laser excimer. Dans le cas de l’intervention en profondeur (au niveau stromacal) on utilise un autre laser : le laser femtoseconde, pour permettre au laser excimer d’accéder à la zone ciblée.

Le laser excimer, avec une longueur d’onde de 193 nm fonctionne dans l’ultraviolet et agit sur le tissu par photoablation sans risque de brûlure.

Le laser femtoséconde, avec une longueur d’onde de 1053 nm se trouve dans l’infrarouge et agit comme une lame qui découpe le tissu sans le brûler.

Les techniques au laser utilisées pour corriger l’hypermétropie

La chirurgie au laser est indiquée pour une hypermétropie inférieure à 6 dioptries. Il s’agit du PKR et du Lasik. Ces techniques visent à bomber la cornée grâce au laser excimer. Elles sont plus délicates en traitement de l’hypermétropie en comparaison avec celui de la myopie. La raison est que l’acte exige un centrage parfait vis-à-vis de la pupille.

Le PKR et ses limites

Le PKR ou PhotoKératectomie à finalité Réfractive, consiste à délivrer le laser excimer pour sculpter la cornée juste sur sa couche superficielle, la couche de Bowman, après avoir retiré par pelage l’épithélium qui la couvre. C’est donc une intervention de surface ne nécessitant pas la découpe de l’épithélium. A la fin de l’opération, le chirurgien pose une lentille de contact spéciale à retirer après quelques jours sur la cornée corrigée pour atténuer la douleur postopératoire et permettre la repousse de l’épithélium. L’opération est rapide et ne nécessite que quelques gouttes de collyres anesthésiantes, instillées dans l’œil. Il est possible d’opérer les deux yeux en même temps.

Toutefois, bien que l’on a fréquemment recours au PKR pour corriger la myopie en cornée fine, elle ne constitue pas une option idéale pour l’hypermétropie. En effet, par rapport au Lasik, les suites opératoires sont plus douloureuses, la cicatrisation (repousse de l’épithélium) assez longue. Les résultats sont imprécis, et sont pratiquement non ajustables par une ré-opération et surtout ils sont peu durables, car il y a souvent risque de régression dans le temps, de l’effet réfractif. Il faut avoir plus de 18 ans pour pouvoir accéder à l’opération.

Le Lasik ou laser in situ Kératomileusis

La technique opératoire du Lasik se réalise en trois temps :

  • La découpe d’un volet cornéen, retenu au reste de la cornée par une charnière.
  • La délivrance du laser excimer dans l’épaisseur de la cornée pour la corriger par photoablation. Cette phase est sécurisée par l’utilisation de « l’eyetraker » permettant d’avoir le centrage idéal.
  • Le repositionnement du capot sur la cornée corrigée et qui va adhérer sur celle-ci par cicatrisation après ventousage.

La découpe de la lamelle de cornée se fait actuellement avec du laser femtoseconde (Lasik 100 % laser) à la place du microkératome (Lasik standard). Cela permet d’obtenir la découpe plus précise et plus régulière d’une lamelle plus fine sur une surface plus large de la cornée. Autrement dit un acte sécurisé pour une qualité de résultat, meilleure.

La correction Lasik diffère un peu selon que le patient soit un jeune (18 à 35 ans) ayant une hypermétropie depuis l’enfance ou qu’il soit plus âgé (à partir de 45 ans) chez qui il faut corriger en même temps la presbytie.

Pour l’hypermétrope presbyte, le laser crée un sillon circulaire avec un diamètre variant avec le degré d’évolution de l’hypermétropie. Au cours de l’intervention au laser excimer il y a instauration d’une certaine multifocalité qui va compenser la presbytie. Enfin, une correction personnalisée avec introduction de monovision donne des résultats plus significatifs et durables.

Quoiqu’il en soit, à la différence du PKR, le Lasik tout laser assure des résultats pérennes, précis et sûrs. Il offre  la possibilité de ré-opération en cas de besoin.

Des contre-indications à la chirurgie au laser  existent. Et comme toute opération il n’y a pas de risque zéro bien que les technologies actuelles tendent à s’en approcher. Le bilan post opératoire s’avère essentiel. Son but étant d’éliminer les candidats non opérables et pour pouvoir les aviser sur les risques possibles.

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