L’implant phake et la kératotomie pour corriger l’astigmatisme
Jeune ophtalmologue examinant la vision d'un patient âgé

La kératotomie contre l’astigmatisme est, comme le Lasik, une des multiples solutions pour corriger ou traiter ce trouble de la vue. L’astigmatisme le plus fréquent est un défaut de l’œil, qui est la conséquence d’une anomalie de forme de la cornée, c’est-à-dire qu’elle présente une courbure irrégulière, avec de courbe plus aplatie et d’autre plus incurvée. Ainsi, l’astigmatisme se traduit par une déficience de la vision, qu’il s’agisse de près ou de loin, étant donné que la puissance optique de la cornée n’est pas la même sur toute sa surface.

L’astigmate perçoit les objets de manière floue ou dédoublée et il confonde les formes proches et régulières des chiffres et des lettres. Quand l’astigmatisme est d’origine cristallinienne, ce qui est rare, on l’appelle astigmatisme interne. L’astigmatisme peut ne pas impacter sur la vision s’il est léger (jusqu’à 0,75 dioptrie) et ne nécessite pas de correction. Il peut ne pas évoluer et rester stable quand il est congénital (type cornéen).

Le port de lunette ou de lentilles suffit à compenser le défaut quand il n’est pas fort (jusqu’à 2 dioptries). Toutefois, son association avec d’autres troubles de la vision comme l’hypermétropie, la myopie, et inévitablement la presbytie, peut plus ou moins accroître la perturbation de la vision. Avec un astigmatisme évolutif, l’individu peut ressentir des malaises comme la fatigue anormale des yeux, les maux de têtes fréquentes, etc. Jusqu’à 6 dioptries, l’astigmatisme peut être traité par le Lasik, mais au-delà on doit recourir à d’autres techniques comme l’implant ou autres. Il ne faut pas oublier que la particularité de l’astigmatisme (cornéen) est l’existence d’un axe d’orientation, ce qui rend d’ailleurs plus difficile sa correction. Tous les systèmes de correction apportés doivent tenir compte de cette situation.

Kératotomie et astigmatisme : l’implant phake

Un implant est dit phake, quand il remplace le cristallin dans son rôle tout en laissant ce dernier en place. On l’appelle aussi lentille intraoculaire. La chirurgie consistant à poser un implant phake fait donc partie de la chirurgie réfractive.

Kératotomie et astigmatisme : les indications

On choisit l’implant phake pour corriger les défauts visuels très importants ou associés qui ne peuvent pas être opérés au Lasik.

En plus du degré élevé du défaut, l’implant phake est principalement indiqué dans le cas d’une cornée fine, d’une cornée présentant un kératocône (contre-indication stricte au Lasik) ou encore pour un patient trop jeune pour une opération du cristallin.

L’intérêt de l’implant phake réside dans les faits de conserver l’accommodation assurée par un cristallin clair et de pouvoir être enlevé en cas de problème ou d’apparition de cataracte et enfin de préserver la rétine. Toutefois par rapport au Lasik, c’est une chirurgie plus risquée, plus invasive et délicate et qui requiert une grande expertise de la part du chirurgien.

Différents types d’implant phake

Il y a :

  • Les implants à poser en avant de l’iris ou implant de la chambre antérieure qui sont de deux sortes, l’implant phake à appuis placés dans l’angle entre l’iris et la cornée, et celui fixé à l’iris.
  • Le type d’implant à poser en arrière de la rétine et devant le cristallin ou implant de la chambre postérieure ou encore implant précristallinien.

L’implant de la chambre antérieure à support angulaire ne traite pas l’astigmatisme. L’implant de la chambre antérieure à fixation irienne, même s’il peut corriger l’astigmatisme s’il est torique, nécessite une largeur de chambre antérieure de plus de 3 mm. De plus, du fait qu’il se situe près de la cornée, il expose celle-ci à un risque de raréfaction des cellules de l’endothélium, couche la plus intérieure de la cornée.

Par conséquent, en cas d’astigmatisme fort et notamment associé à une myopie forte, c’est l’implant phake torique de la chambre postérieure ou implant pré cristallinien de type ICL qui est le plus utilisé.

Implant phake torique ICL (Lentille Implantable en Collamer ou Implantable Contact Lens)

C’est une petite lentille souple en collamer (collagène combiné à du polymère), parfaitement toléré par l’œil. Elle est pliable et peut être facilement et rapidement injectée dans l’œil, derrière l’iris. La version récente, V4 se munit d’un petit trou central pour le passage de l’humeur aqueuse, évitant ainsi l’augmentation de la pression intraoculaire en post opération.

L’opération se fait le plus souvent sous anesthésie locale avec au besoin un anxiolytique, mais aussi sous anesthésie générale si le patient le souhaite. La dilatation de l’iris avec du collyre prévu à cet effet est nécessaire. La durée totale de la procédure est d’environ 30 mn. L’opération proprement dite, qui est indolore, comporte deux étapes : la création d’incisions auto-étanches, de diamètre ne dépassant pas 3 mm dans le limbe et l’injection de la lentille dans l’œil. Celle-ci se déploie d’elle-même et se positionne derrière l’iris. Le médecin a recours à un visqueux spécial pour amortir le déploiement et le positionnement. Des collyres antibiotiques et anti-inflammatoires sont préconisés pendant une dizaine de jours et une coque de protection à porter la nuit, en une semaine. En plus des suivis post-opératoires, un contrôle annuel est indiqué.

Quels résultats ?

Les deux yeux s’opèrent sous un intervalle de quelques jours. Les suites opératoires sont très confortables, la récupération visuelle rapide avec un résultat approchant le 10/10 le lendemain et un taux de satisfaction largement supérieur à 90 %.

En plus des résultats, et la biocompatibilité, l’implant phake torique ICL offre d’autres avantages. Il s’agit de la discrétion car elle est non visible de l’extérieur. Mai s’ajoute à cela la réversibilité car bien qu’elle soit conçue pour un port à vie, on peut la retirer si besoin. Et finalement,  la protection contre les UV et la lumière bleue. Cela concerne notamment la préservation de la cornée et la compatibilité avec d’autres interventions postérieures du type Lasik.

La validation de l’implant ICL par la CEE datait de 1997, donc il a un recul proche de 20 ans.

Toutefois, il présente comme principal inconvénient, la difficulté de déterminer la taille la plus adaptée. Seuls les Centres spécialisés disposent des technologies y afférentes, ce qui rend conséquent le coût de la technique. De plus, étant une technique plus ou moins personnalisée, des bilans complémentaires pré-opératoires sont nécessaires.

Les autres techniques

En plus du Lasik et de l’implant on peut aussi citer, le PKR (Photokératoctémie Réfractive) et la Kératotomie pour lutter contre l’astrabisme.

Le PKR

Comme le Lasik c’est un technique laser faisant intervenant le laser eximer sur la partie superficielle de la cornée pour la remodeler par photoablation, après pelage de l’épithélium. Ce dernier régénère après quelques jours sous une lentille spéciale.

Le PKR a un recul de près de 30 ans et donne les mêmes résultats que la technique Lasik tout en étant moins invasive qu’elle donc de procédure plus simple et de coût moins élevé. Il convient aux cornées fines.

Les suites opératoires sont toutefois douloureuses et le PKR n’est efficace que pour l’astigmatisme faible, ne dépassant pas 1,5 dioptrie.

Astigmatisme : la Kératotomie Arciforme

C’est une technique ancienne connue depuis 1974. Son utilisation diminue au profit du Lasik, mais on lui fait encore appel dans certains cas assez rares. Il s’agit d’astigmatisme important (jusqu’à 6 dioptries), d’astigmatisme associé à la myopie (-1,5 à -4 dioptries), de correction d’astigmatisme survenu après une greffe de la cornée ou après ou pendant une chirurgie de la cataracte.

Une fois les gouttes de collyre anesthésiant instillées dans l’œil du patient, le chirurgien pratique des incisions qui ne sont pas perforantes en périphérie, sur le méridien de la cornée le plus bombé par le biais d’une sorte de bistouri (diamanté et en forme d’arc). Le but est de rendre la cornée ronde par l’aplatissement de la courbure de ce méridien.

L’opération proprement dite se faisant en ambulatoire ne dure que plusieurs secondes et s’effectue sous microscope opératoire. Les suites opératoires sont assez légères. Le lendemain de l’opération, une amélioration nette de la vision est visible et le patient peut reprendre son travail au bout de trois jours. Les incisions se font récemment avec du laser Femtoseconde, rendant la technique plus sûre, plus précise et plus performante.

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