L’importance de la pachymétrie en bilan préopératoire visuel

Le clinicien a la possibilité de connaître l’épaisseur de la cornée grâce à une technique qui n’est autre que la pachymétrie. Si la chirurgie réfractive de la cornée a acquis une place de référence dans le domaine de la chirurgie des yeux et un grand succès auprès des déficients visuels, c’est pour deux raisons. D’abord, elle est moins invasive que les implants (pseudophakes), car ne concerne que la cornée. De plus, les techniques optionnelles utilisées actuellement donnent des résultats probants, stables dans les temps et exposent le patient à des risques et des effets secondaires minimes.

Ces derniers acquis ne sont pas rendus possibles sans les examens rigoureux et multiples subis par le patient au cours du bilan préopératoire ainsi que l’existence de supports hautement technologiques, manipulés par des spécialistes expérimentés. Concernant toujours la cornée, en plus de la cornéotopographie vérifiant sa forme ainsi que la qualité des couches qui la composent et mesurant ses courbures pour déterminer la technique adaptée, la pachymétrie permet  de connaître la limite permise lors de l’acte chirurgical au laser afin de ne pas la fragiliser. De plus, la connaissance par la pachymétrie, de l’épaisseur résiduelle de la cornée après une intervention chirurgicale au laser, permet de s’assurer qu’une retouche est faisable ou non, en cas de besoin.

Pachymétrie : la cornée, ses différentes couches et leurs épaisseurs respectives

En continuité avec le blanc de l’œil (sclérotique), la cornée est la partie de l’œil la plus antérieure. Transparente, elle fait passer la lumière à l’intérieur de l’œil. Celle-ci subit une réfraction grâce à la courbure de sa face avant d’arriver au cristallin puis sur la rétine. Avec ses deux faces (antérieure et postérieure) convexes, vues de l’extérieur, son épaisseur augmente du centre vers la périphérie. En effet, l’épaisseur totale de la cornée est autour de 550 au centre alors qu’elle peut dépasser les 850 µm à la périphérie (au limbe).

Cette épaisseur varie selon l’individu et d’autres facteurs comme l’âge, l’insuffisance d’oxygène dans les tissus, etc.). Trois couches de cellules ainsi que deux membranes composent la cornée. En ne considérant que le centre (pôle) de la cornée qui va constituer la zone optique, en termes d’épaisseur et en partant de la face antérieure vers l’intérieur, en termes de constituants, on peut citer :

  • L’épithélium avec 50µ environ d’épaisseur est formé de couches de cellules pouvant se renouveler rapidement.
  • La membrane de Bowman, épaisse d’environ 15µ, est une couche de transition qui ne se régénère pas.
  • Le stroma avec son épaisseur d’environ 500µ est formé essentiellement de lamelles de collagène et constitue l’endroit où se fait l’action du laser lors de la correction du trouble visuel.
  • La membrane de Descemet  épais de 7µ environ, se distingue par son homogénéité et sa résistance.
  • L’endothélium, dont l’épaisseur est de 6µ environ et est formé de cellules dénombrées à 500 000 environ. Toutefois, ces cellules changent en termes de qualité et de quantité à mesure que l’âge avance.

Les chirurgies réfractives cornéennes, au laser et l’épaisseur de la cornée

Les chirurgies au laser de la cornée ou Kératochirurgie, visent à corriger le défaut de la réfraction de l’œil afin que l’image d’un objet se projette sur un point de la rétine, si possible sur la fovéa, quelle que soit la distance où se trouve l’objet. On peut classer les techniques utilisées en deux catégories :

  • Les techniques agissant en surface comme le PKR, le lasek, l’épi-lasik, le Trans-PKR, pour lesquelles, le laser excimer intervient sur la surface du stroma, juste en dessous de la membrane de Bowman.
  • Les techniques agissant en profondeur comme le Lasik, le Smile et le relex Smile, pour lesquelles l’action du laser excimer (lasik) ou femtoseconde (Smile)  se fait dans la profondeur du stroma.

Toutes ces techniques, contrairement aux lunettes et lentilles de contact, ainsi que les implants, sont des corrections soustractives. En effet, chaque impact laser enlève au stroma une épaisseur de tissu de 0, 25µ environ. C’est la raison pour laquelle on appelle cette action de remodeler la cornée par laser une action « photo ablative ». Or une épaisseur résiduelle de tissu cornéen est à respecter après une correction laser si on ne veut pas léser la résistance mécanique de la cornée.

Quelques exemples

À titre d’exemples :

  • Pour la correction de la myopie (de 1 à 12 dioptries), on ne doit enlever au centre de la cornée qu’une épaisseur allant de 60 à 125µ pour le rendre plus plat.
  • Pour l’hypermétropie, il est possible de prélever une épaisseur de 25 à 100µ en périphérie d’une zone concentrique, pour en vue de bomber le centre.

En règle générale, l’ablation tissulaire ne doit pas dépasser la moitié de l’épaisseur initiale de la cornée.

Il s’avère donc très important de connaître l’épaisseur de la cornée avant de choisir la technique adaptée : technique de surface pour une cornée fine et possibilité de correction par Lasik dans le cas contraire

La pachymétrie et son importance

La pachymétrie est la mesure de l’épaisseur de la cornée et en correction de défaut de réfraction, c’est plutôt la pachymétrie centrale qui intéresse le praticien. Il existe plusieurs techniques en pachymètrie, entre autres :

  • Le pachymètre à ultrasons, la méthode la plus ancienne, et le seul qui nécessite un contact avec l’œil. La donnée obtenue est assez approximative. En effet, après l’instillation du collyre dans l’œil, le clinicien place la sonde sur différents endroits de la cornée. On déduit en suite la moyenne avec les mesures obtenues. Malgré ses limites, le pachymétre ultrasonique reste très utilisé.
  • Le biomètre optique est le plus employé en cabinet par l’ophtalmologue.
  • L’OCT (Optical Cohérence Tomography) spectral.
  • Le topographe cornéen (Orbscan, Pentacam) est la méthode la plus avancée et donne des données très précises grâce à la cartographie intégrale de l’épaisseur de la cornée.
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