La correction de la presbytie par le principe de la multifocalité

La presbytie est le seul défaut visuel touchant sans exception tout être humain dépassant la quarantaine et peut être corrigée grâce à la multifocalité. Par rapport au reste du monde, on recense un plus grand nombre de presbytes dans les pays industrialisés comme la France. À ce propos, on estime que trois Français sur 10 sont presbytes. Autour de 45 ans, on constate une baisse de la vision de près, une baisse qui va en progressant pendant une vingtaine d’années pour ne plus évoluer ensuite.

Comme la presbytie est une anomalie physiologique, on ne peut pas la prévenir. Heureusement qu’elle est reconnue comme un problème de santé publique ces dernières années. De nombreuses recherches aboutissant à des innovations multiples sont ainsi apportées, tant sur les solutions optiques que chirurgicales de la presbytie. Celles-ci s’appuient sur divers principes, dont la multifocalité. Par ailleurs, dans de nombreux cas, l’œil est déjà affecté par d’autres troubles comme la myopie, l’hypermétropie ou l’astigmatisme avant que la presbytie n’apparaisse.

Le cristallin et la cornée pour assurer la puissance optique de l’oeil

Généralités sur le cristallin

Le cristallin, un organe vivant se trouvant derrière l’iris. C’est une lentille transparente et élastique et bombée sur ses deux faces. Il est formé d’un noyau central, ne se renouvelant plus. Autour du noyau central s’enroulent des couches fibreuses, croissant en nombre avec les plus jeunes à l’extérieur. Le tout est enveloppé par la capsule. Celui-ci se maintient en place par le corps ciliaire (muscles ciliaires et zonule). Pour focaliser la lumière émise par un objet proche sur la rétine le corps ciliaire se contracte et le cristallin se bombe alors que pour un objet au loin, le corps ciliaire se relâche et attire le cristallin qui s’aplatit.

Ce changement successif de courbure du cristallin s’appelle l’accommodation. Elle permet de voir net un objet, quelle que soit la distance. L’élasticité de l’ensemble cristallin/corps ciliaire diminue progressivement en vieillissant entraînant parallèlement une baisse de plus en plus prononcée de la vision de près. Autrement dit, une vision qui nécessite une distance comprise entre 30 et 40 cm pour lire par exemple. Or, à la naissance, les yeux normaux voient de 5 cm à l’infini, à 20 ans, cette distance minimale passe à 10 cm, à 40 ans à peu près à 25 cm, à 50 ans autour de 50 cm, pour atteindre 2 m vers 70 ans. Comme la presbytie est la déficience croissante de la vision de près, on est donc inévitablement devenu presbyte entre 40 et 50 ans.

La cornée

La cornée est la partie la plus exposée de l’œil, car elle est en continuité avec la sclérotique et enveloppe le globe oculaire. C’est une lentille ayant la forme d’une calotte sphérique légèrement bombée à l’avant. Parfaitement transparente, elle assure le 2/3 de la puissance optique de l’œil (le 1/3 revient au cristallin). L’épithélium formant le 10 % de l’épaisseur de la cornée est sa couche la plus externe tandis que le stroma constitue la plus grande partie de son épaisseur (90 %).

La longueur du globe oculaire adulte normale est d’environ 24 mm. En cas d’anomalie, cette longueur est plus grande (myopie) ou plus petite (hypermétropie) et l’image ne se forme plus sur la rétine, mais en avant ou en arrière. Dans les deux cas, la vision devient alors floue. Pour corriger de telles anomalies, on remodèle la courbure de la cornée au niveau de l’épithélium ou au niveau du stroma. C’est la chirurgie réfractive cornéenne.

La multifocalité

L’approche de la multifocalité dans la correction de la presbytie

Comme restaurer directement la perte d’une partie du pouvoir d’accommodation de l’œil due à la presbytie est difficile, voire impossible pour le moment, les techniques utilisées dont celles multifocales, constituent des compromis permettant de compenser ce déficit.

La définition de la multifocalité pour la presbytie

On sait qu’un système optique monofocal ou à un foyer (type lunette ou lentille) focalise la lumière à ce foyer unique, soit pour la vue de loin, soit pour la vue de près. C’est ce qu’on applique sur chaque œil pour la monovision. De la même façon, on peut créer deux zones de correction au moins, une pour la vue de loin et une pour la vue de près, avec une lentille ou un tissu comme la cornée ou un implant. La multifocalité vise donc à avoir sur la rétine une image nette d’un objet proche et d’une image nette d’un autre objet éloigné en laissant au cerveau d’éliminer les images parasites. Toutefois, comme pour la monovision, les techniques multifocales ont leurs limites, bien que les améliorations apportées tendent de plus en plus à les effacer.

Les limites de la multifocalité sur un patient atteint de presbytie

Pour une personne dont le trouble se corrige par une technique multifocale, la lumière focalisée au centre de chaque foyer (de loin et de près) s’atténue, comparée à ce qui se passe pour un dispositif monofocal, car il y a eu partage de lumière.

De plus, les images formées sur la rétine manquent de netteté si on les compare à celles obtenues avec un système unifocal où la lumière focalisée au foyer est cohérente et presque ponctuelle.

Par contre, ce sont des images fiables se trouvant sur une plage de distance plus grande. Autrement dit, bien qu’il y ait un peu moins de contraste, la profondeur du champ de vision se retrouve accrue. Et encore, contrairement à la monovision qui introduit une différence visuelle entre les deux yeux (un œil pour la vision de près, un autre pour la vision de loin), la multifocalité répartie sur chaque œil la vision de près, de loin et intermédiaire. De ce fait, de temps d’adaptation est moindre.

Les techniques en multifocalité pour corriger la presbytie

En plus des lentilles de contact multifocales, les techniques chirurgicales basées sur la mutifocalité interviennent sur la cornée et sur le cristallin.

Les lentilles de contact multifocales

Il y a deux types de lentille multifocale : les lentilles souples et les lentilles rigides

  • Les lentilles souples. Pour chacune des deux lentilles appliquées aux yeux, les corrections pour la vision de loin, de près et intermédiaire se trouvent toutes au centre de la lentille. Le cerveau reçoit donc plusieurs images et c’est à lui de faire le tri selon le besoin. Ce type de correction demande donc au cerveau un temps d’apprentissage qui varie selon chaque individu et qui constitue un préalable à une adaptation réussie.
  • Les lentilles multifocales avec deux versions de corrections, celles qui sont concentriques et celles qui sont segmentées. Les premières fonctionnent comme les lentilles souples multifocales, procure une bonne vision de jour et de nuit et conviennent aux astigmates forts et aux personnes ayant une sécheresse oculaire importante. Les deuxièmes fonctionnent comme les verres correcteurs progressifs tout en procurant une qualité de vision parfois supérieure à celle assurée par les lunettes à verres progressifs.

Les chirurgies cornéennes multifocales

En changeant la courbure de la cornée en son centre, la chirurgie cornéenne vise à reporter simultanément sur la rétine les images des objets, vus à toutes les distances (de près, de loin, intermédiaire). Cette chirurgie regroupe plusieurs techniques dont, le lasik multifocal ou presbylasik, l’intracor, les inlays cornéens, etc.

Pour le Presbylasik, c’est la technique du lasik qui s’applique. Autrement dit, la délivrance du laser femtoseconde pour la découpe du volet cornéen, suivie de la photoablation du centre de la cornée. Cette opération s’adresse particulièrement à un cristallin non opacifié, à un presbyte d’âge compris entre 40 et 55 ans, à un presbyte hypermétrope.

La chirurgie intervenant sur le cristallin ou implant multifocal

Cette chirurgie consiste à extraire le cristallin pour le remplacer par un implant multifocal (progressif), c’est-à-dire un cristallin artificiel. L’opération s’effectue en trois étapes :

  • Pratique d’incisions pour accéder au cristallin (se fait actuellement par du laser femtoseconde).
  • Extraction des fragments du cristallin à l’aide de l’ultrason (phaco-émulsification).
  • Pose de l’implant multifocal.

Cette méthode est sans doute la plus performante pour traiter la presbytie. D’autant plus que les outils utilisés (laser femtoseconde, ultrason) couplés au guidage numérique assurent une précision et une sécurité optimales. Cette opération convient aux presbytes de 50 ans et plus et permet de corriger les troubles associés comme la myopie et l’hypermétropie.

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