La chirurgie réfractive joue un rôle majeur dans la correction définitive des défauts visuels au point que leur pratique soulève de nombreuses questions. Elle concerne à la fois la myopie, l’hypermétropie ou la presbytie, etc. Et c’est donc normal que les patients s’interrogent sur ce que c’est. Ils peuvent aussi se demander quelles sont les différentes techniques, les suites opératoires… Se faire opérer fait toujours peur étant donné qu’on va s’attaquer à son corps. Cela est d’autant plus angoissant s’il s’agisse des yeux.
Pour se rassurer on veut avoir le plus de réponses possibles à ses propres questions. Les réponses peuvent provenir des publications d’organismes compétents, des répliques de praticiens ou spécialistes de la vue dans un forum. Mais elles peuvent aussi s’agir de témoignages relatés par des opérés ou des informations sur le net, etc.. Bref, tout est le bienvenu si ça peut apaiser un tant soit peu l’inquiétude.
Il n’y a rien de mal à cela. C’est une attitude compréhensible, une réaction humaine et légitime. Tout candidat à une opération, notamment des yeux, est même encouragé à agir de la même façon. Cet article essaie de donner quelques éclaircissements sur ce qui se rapporte à la chirurgie réfractive.
Questions sur la chirurgie réfractive : qu’est-ce que la chirurgie réfractive ?
La chirurgie réfractive vise à corriger un défaut de réfraction, dû à une anomalie géométrique de l’œil. En effet, un œil peut être trop long (cornée trop bombée) en cas de myopie; trop court (cornée trop plate) en cas d’hypermétropie, possédant une partie de cornée plus bombée et plus plate, appelée méridiens, dans le cas de l’astigmatisme.
Dans tous ces cas de figure, les rayons émis par un objet n’arrivent pas en un point de la rétine où l’image doit être imprimée avant d’arriver au cerveau. C’est ce dernier qui va donner l’information visuelle correspondante. En cas de presbytie, c’est le cristallin, un élément du système de vision, autre que la cornée qui a failli à son rôle de mise au point de l’image sur la rétine. La principale cause est la vieillesse. La chirurgie réfractive fait en sorte que l’image soit de nouveau située sur la rétine et que cette vision soit de qualité.
La chirurgie réfractive agit donc de deux manières. Soit sur la cornée en remodelant sa courbure à l’aide d’un laser, le laser excimer dans la majorité des cas, soit par rapport au cristallin. Dans ce dernier cas, le clinicien procède à l’ajout d’une lentille intraoculaire ou implant, entre la cornée et le cristallin. Parfois, par nécessité ou par souhait du patient, on procède à l’extirpation du cristallin suivie de son remplacement, même si celui-ci n’est pas encore assez vieux (ablation du cristallin clair). Dans le premier cas c’est une action soustractive, car le laser excimer enlève une partie de tissu avec une épaisseur bien déterminée selon le défaut et dans une marge qu’on ne peut pas dépasser. Pour les deux autres cas, il s’agit d’un acte additif réversible. Le premier type de chirurgie est moins agressif que le second qui est une opération à globe ouvert.
La chirurgie réfractive est un processus dans lequel le bilan préopératoire, l’opération proprement dite et le suivi opératoire ont la même importance si on vise à la réussite de l’opération : la stabilité des résultats dans le temps ainsi que la réduction de risque et des complications. Par ailleurs, la chirurgie réfractive n’est rien sans une rétine et un nerf optique sains. Ce qui explique une autre importance des examens préopératoires.
Enfin, la chirurgie réfractive n’augmente pas l’acuité visuelle perdue. Tout en améliorant la qualité de vision, elle permet de ne plus dépendre de lunettes et de lentilles. En effet, elle redonne à l’œil une acuité visuelle identique à celle procurée par les lentilles de contact qui est meilleure que celle acquise par les lunettes. Dans le cas de résultats moins avantageux, elle permet de diminuer l’utilisation des lunettes (pour la lecture ou la conduite seulement).
La chirurgie réfractive est indiquée aux adultes de plus de 18 ans.
Questions sur la chirurgie réfractive : quelles sont les différentes techniques utilisées ?
Cas des implants
Pour la pose des implants, les procédures sont identiques. On procède par créer d’abord, des petites incisions au coin de l’œil par lesquelles l’implant et l’outil de manipulation, vont passer. L’implant phake (sans ablation du cristallin) sera placé, soit dans la chambre antérieure (entre l’iris et la cornée), soit dans la chambre postérieure (entre l’iris et le cristallin). L’implant aphake remplaçant le cristallin naturel est posé dans la capsule, après fragmentation et aspiration du débris à travers la capsule antérieure. La capsule postérieure reste intacte.
Le choix du site d’implantation de l’implant aphake dépend du résultat des tests préopératoires (profondeur du champ, état de l’endothélium, la couche la plus interne de la cornée, l’âge du patient, etc. Quand c’est possible, beaucoup de chirurgiens choisissent de préférence la chambre postérieure pour l’implant phake.
La pose de l’implant est la solution adoptée dans des cas de contre-indication au laser excimer ou pour un défaut de réfraction important.
Cas de la chirurgie de la cornée au laser excimer : Le Lasik et la PKR
Il existe des techniques anciennes, sécurisantes, car ayant prouvées leur efficacité et auxquelles les chirurgiens sont habitués à pratiquer pour pouvoir prévoir et gérer les risques. Il s’agit de :
Le Lasik
Le Lasik est la technique la plus utilisée pour corriger des défauts moyens et assez importants. Jusqu’à -12 dioptries pour la myopie, jusqu’à 6 dioptries pour l’hypermétropie, jusqu’à 5 dioptries pour l’astigmatisme. L’action du laser se fait dans la profondeur du stroma cornéen, à 150µ au maximum. Pour que le laser excimer puisse y accéder une épaisseur déterminée de cornée (90µ à 150µ) sera découpée puis soulevée. La découpe se fait à l’aide d’une sorte de bistouri automatisé, le microkératome qui est, depuis l’an 2000, remplacé de plus en plus par le laser femtoseconde. La lamelle de cornée découpée, appelée volet cornéen ou capot cornéen, sera remise en place à la fin de l’intervention.
Le Lasik et ses contre-indications
Les contre-indications au Lasik sont, une cornée fine et de forme irrégulière (suspicion de kératocône) ainsi qu’une sécheresse oculaire préexistante. Dans de tels cas, il faut recourir soit aux techniques de surface, dont la PKR, si le défaut est léger, soit à la pose d’implant.
Avec le lasik classique, le patient peut reprendre son travail le lendemain.
Le lasik 100 % laser, utilisant le laser femtoseconde permet un acte plus précis, plus sécurisé, avec un capot plus fin sur un diamètre plus grand.
C’est une technique qui permet un traitement personnalisé.
La PKR
La PKR est la technique la plus ancienne (1987), la plus sécurisée et la plus légère, car intervenant sur la surface superficielle de la cornée. Le laser excimer y accède après grattage de l’épithélium avec une spatule. Une lentille pansement sera posée à la fin de l’intervention
Le patient ressent des douleurs et des gênes oculaires pendant 3 à 4 jours et il ne peut reprendre le travail qu’au bout de ce délai.
Depuis 2004, une variante de la PKR, l’Epilasik est apparue. Pour elle, l’épithélium est enlevé avec un épi kératome (sorte de bistouri automatisé).
Le laser excimer fonctionnant dans l’ultraviolet, avec 193µ de longueur d’onde, enlève les tissus par vaporisation sans brûler les tissus environnants. Il est modélisable donc programmable
Le laser femtoseconde, avec une fréquence de1053µ de l’infrarouge, caractérisé par des flashs beaucoup plus brefs que ceux du laser eximer, arrive à disséquer un tissu sans brûler les bords immédiats.
Cas des techniques plus récentes : le Relex et le Smile
Ces deux techniques interviennent dans la profondeur de la cornée, comme le lasik. Elles utilisent la méthode Flex qui consiste à découper avec du laser femtoseconde, une lenticule de tissu dans le stroma, de séparer celle-ci des tissus environnants et de l’enlever manuellement à l’aide d’une pince. Pour le Smile on retire la lenticule à partir d’incisions faites au préalable sur la cornée. Pour le Relex, on ôte la lenticule à travers le creux sous le capot cornéen réalisé exactement comme pour le Lasik.
L’hypermétropie et la presbytie ne peuvent pas être corrigées par la technique Smile. Avec cette technique, il est possible, mais assez délicat de corriger un astigmatisme pouvant aller jusqu’à 3D. Cependant, elle semble efficace pour la myopie allant jusqu’à, -10D. Dans tous les cas, elle demande une grande dextérité de la part du chirurgien pour que la lenticule ne se désagrège pas avant d’être sortie de la cornée.
Les avantages des techniques récentes
Ses avantages par rapport au lasik sont la réduction de risque d’ectasie cornéenne ainsi qu’une diminution de sécheresse lacrymale.
Avec ces techniques, la récupération visuelle est moins lente qu’avec le Lasik. En revanche, une retouche avec une autre Smile n’est pas possible. Il faut la faire avec la PKR, avec un risque de haze. De plus, elle ne traite pas la qualité de la vision. En tout cas, le temps de recul avec ces techniques ne permet pas d’affirmer la stabilité des résultats. Contrairement au Lasik et à la PKR.
Questions sur la chirurgie réfractive relative à la presbytie
Ce sont les personnes dépassant la quarantaine qui s’intéressent beaucoup à la chirurgie réfractive, car elles vont devenir inévitablement presbytes. En effet, à partir de cet âge, leur vision commence à baisser. Cela est dû notamment à une diminution de la capacité d’accommodation du cristallin. Or, ces personnes aspirent encore à participer pleinement à la vie active. Les lunettes sont à changer au début, tous les trois ans. Par la suite, il faut un changement tous les deux ans, puis tous les ans.
A la longue, cela revient cher ou bien leur port devient juste inconfortable et inesthétique. Pour eux, le lasik pour presbyte, le presbylasik est disponible. Comme la presbytie s’accompagne souvent d’autres troubles (myopie, hypermétropie, astigmatisme), cette technique ne cesse d’évoluer. C’est ainsi que d’autres, à l’instar du Supracor ou de l’Intracor, etc. deviennent encore plus performantes.
Ce qu’on peut dire sur le Presbylasik
Le Presbylasik se déroule de la même façon que l’opération en Lasik. La différence réside dans le fait de corriger à la fois la vision de près et celle de loin par le laser excimer (principe de multifocale). Il s’adresse aux presbytes présentant ou non de trouble associé.
Ce qu’on peut dire sur l’Intracor
Cette technique apparue en 2009 vise à satisfaire les presbytes ayant une bonne vision de loin et qui veulent corriger la vision de près. Il se réalise avec un laser femtoseconde particulier, le femtec, à l’intérieur du stroma cornéen sans découpe de capot. Développée par Baush & Lomb et Technolas Vision Perfect, cette technique comporte trois avantages : la rapidité de l’opération, l’obtention d’une bonne vision le lendemain (possibilité de reprise de travail), le faible impact qui de plus est temporaire, sur la vision de loin.
Ce qu’on peut dire sur le Supracor
Le Supracor est la dernière évolution du Presbylasik. Utilisant le principe du lasik 100 % laser, il peut s’appliquer sur des cornées fines (économie tissulaire). De plus, il garantit un traitement parfaitement centralisé et sécurisé avec la reconnaissance irienne (faite en pré opération). L’Eye traker en 4 dimensions vient renforcer cette centralisation pendant l’opération. Le remodelage à l’aide d’un laser excimer Teneo est tel que le traitement des deux yeux bonifie la vue du sujet à toutes les distances. En prime, cette amélioration ne nécessite même pas de temps d’adaptation. Il est spécialement indiqué pour les presbytes autour de 50 ans (avec hypermétropie faible) présentant ou non d’autres troubles.
Question sur la chirurgie réfractive : qu’en est-il de l’anesthésie et des douleurs per opératoires ?
Toutes les chirurgies réfractives se réalisent sans hospitalisation. L’opération se passe sans aucune douleur. L’anesthésie est locale. Elle consiste essentiellement à des gouttes de collyres à instiller dans l’œil avant l’opération. Il est possible d’y ajouter un léger sédatif si le patient le souhaite. Chacune des techniques prend tout au plus un quart d’heures par œil. Le patient se repose au centre pendant 1 h avant de rentrer de préférence, accompagné.
Question sur la chirurgie réfractive : quels sont les résultats et les principaux risques encourus ?
Sur les résultats
Avec les lasers de dernière génération, les résultats sont excellents avec un taux de satisfaction pouvant atteindre 98 % (plus de ports de lunettes ou de lentilles)
Pour les mêmes indications (myopie jusqu’à, -6D, hypermétropie jusqu’à, 5D, astigmatisme jusqu’à 3D), la PKR donne en 6 mois, les mêmes résultats que le Lasik en 3 mois.
Sur les suites opératoires et après l’opération
Les douleurs post opératoires durent au moins trois jours pour la PKR, durant lesquels le patient porte une lentille pansement posé à la fin de l’opération. Ces douleurs sont quasi-inexistantes pour le Lasik.
Les gênes visuelles temporaires sont identiques pour les deux techniques, de durée moindre pour le Lasik. Il s’agit des halos, d’étourdissement, de diminution de perception de contraste et de vision nocturne, de vision dédoublée ou imprécise, etc.
Le haze (sorte de brouillard) est caractéristique de la PKR. En revanche, pour le Lasik, il y a les problèmes liés à la découpe de capot surtout pour celle faite avec le micro kératome (lasik classique) de types déplacement de celui-ci, plis sur le capot, infections. Néanmoins, ces problèmes sont minimes en Lasik 100 % laser. Pour ce dernier, à cause de la cornée épaisse, la retouche est plus aisée qu’en PKR.
Une fois la cicatrisation constatée par le médecin ophtalmo, toutes les activités accessibles avant l’opération sont de nouveau faisables. Il y a néanmoins des exceptions comme les sports violents pouvant déplacer le capot pour le lasik.
Qu’en est-il des lasers excimer et femtoseconde, de leur impact sur les éléments de l’oeil ?
Le laser femtoseconde de longueur d’onde 1053 nm dans l’infrarouge arrive à couper un tissu par sublimation. Son impact sur le tissu transforme celui-ci en des milliers de petites bulles gazeuses. La découpe sera très précise et très régulière.
Le laser excimer de longueur d’onde 193 nm dans l’ultraviolet, enlève à chaque tir un tissu d’environ 1/4 de micron en le vaporisant. En dépit de la grande énergie qui l’accompagne, il convient de souligner que le laser ne brûle pas. Le laser excimer, quand il sculpte la cornée n’a pas d’impact ni sur le cristallin ni sur la rétine.
Qu’en est-il du coût de la chirurgie et du remboursement du coût possible ?
Les chirurgies réfractives ne sont pas toutes remboursables par la Sécurité Sociale. Par ailleurs, les sociétés n’accordent pas toujuors l’arrêt de travail y afférent. Toutefois, il faut se renseigner sur certaines Mutuelles prenant en charge une partie du coût.
À titre indicatif, une PKR coûte autour de 1500 euros pour les deux yeux. Un Lasik, entre 1500 et 3500 euros pour les deux yeux. Les techniques récentes, de coût beaucoup plus supérieur, ne se pratiquent que par des Centres encore restreints, pour que l’on puisse en indiquer le prix.
