Les différentes opérations chirurgicales pour corriger la presbytie

Il y a différentes opérations chirurgicales possibles pour corriger la presbytie. La presbytie, un signe du vieillissement de l’œil, est un trouble de la réfraction. Globalement, toute personne dépassant la quarantaine ne peut s’y soustraire. Elle a beaucoup de ressemblances à la myopie, l’hypermétropie ou l’astigmatisme. En effet, elle concerne le cristallin, un des dioptres naturels de l’œil qui n’arrive plus à assurer pleinement son rôle de mise au point de l’image sur la rétine. Dans cette optique c’est d’abord, les images des objets vus de près qui sont lésées. Et ce sera petit à petit au tour de celles des objets que le sujet voit de loin.

La presbytie a ainsi un impact, peut-être pas très significatif sur la société. Elle se manifeste sur un grand nombre de personnes, plus précisément, 700 000 par an, bien avant la retraite. De plus, pour un pays comme la France où la durée de vie de la population augmente avec les conditions de vie, les seniors participent encore à la vie active pour pas devenir une charge. Comme tout défaut visuel, on peut apporter une correction à la presbytie. Avec les lunettes et les lentilles de contact, mais également avec des solutions plus radicales comme les chirurgies. Avec les techniques chirurgicales disponibles actuellement pour traiter la cataracte et la presbytie, les séniors ne vivent plus leur retraite comme un repos forcé. Ces moments s’annoncent alors comme une continuité de la vie active, mais sans contraintes.

Opération de la presbytie : le cristallin et le mécanisme d’accommodation

Le cristallin formé de couches concentriques, allant de la plus vieille formant le noyau au centre, aux plus jeunes à l’extérieur, le tout enveloppé par la capsule, se caractérise par son élasticité et sa transparence. C’est la deuxième lentille naturelle de l’œil assurant le 1/3 de sa puissance optique, les 2/3 étant fournis par la cornée se trouvant à l’avant. Le cristallin est rattaché au muscle ciliaire ayant des propriétés contractiles, par un ligament appelé, zonule. Le couple cornée cristallin réfracte les rayons lumineux émis par un objet, exactement en un point de la rétine pour que l’objet soit perçu net.

C’est l’accommodation mettant en jeu les muscles ciliaires et la zonule, qui assure en fonction de la distance, cette mise au point de l’image sur la rétine. Au repos d’accommodation, la courbure de la face avant du cristallin est légèrement aplatie. L’image d’un objet éloigné est focalisée en un point de la rétine. Pour un objet proche cette même face se cambre grâce à la contraction du muscle ciliaire suivi du relâchement de la zonule : l’image est encore focalisée sur la rétine. C’est pourquoi, grâce à l’accommodation, un objet est vu net quelle que soit la distance pour un œil emmétrope c’est-à-dire sans défaut de réfraction.

Autour de la presbytie

Définition

La presbytie a pour origine une accommodation insuffisante du cristallin pour la mise au point de l’image de l’objet vu de près au début, et de loin plus tard. En vieillissant, le cristallin se durcit et perd de son élasticité, et malgré la contraction du muscle ciliaire entraînant le relâchement normal de la zonule, la face antérieure du cristallin n’arrive plus à se cambrer suffisamment. L’image de l’objet vu de près commence par se trouver un peu derrière la rétine et l’objet est perçu flou, car le cristallin n’arrive plus à fournir l’effort permettant de la ramener sur la rétine. Par contre, pour un objet éloigné, l’effort d’accommodation demandé est moindre si bien que la focalisation de l’image sur la rétine est beaucoup plus facile.

Ainsi, la presbytie commence par la baisse de la vision de près sans léser celle de loin que plus tardivement.

Caractéristiques d’un œil presbyte

Prendre des sédatifs sur une assez longue période, être diabétique, avoir des activités sollicitant la vision de près de façon excessive, etc. sont entre autres des facteurs favorisant l’apparition de la presbytie, précocement.

Quant aux symptômes, on peut principalement citer le fait d’allonger le bras pour lire un journal, le besoin d’augmenter l’éclairage pour lire les petits caractères, etc. À tout cela s’ajoutent des maux de tête, de la fatigue visuelle à mesure que la presbytie avance. En effet, parallèlement à la diminution de la capacité d’accommodation, la vue de près baisse progressivement. Cette dernière peut se mesurer par l’augmentation de la distance de lecture effective. Elle est de 30 cm à 45 ans pour arriver à 1 m à 60 ans. Le déclin se stabilise à environ 65 ans, âge de disparition totale de l’accommodation.

Dès l’apparition de la fatigue visuelle, le port des lunettes ou des lentilles de contact devient nécessaire. Toutefois, les lunettes sont à changer en fonction de l’importance du trouble. Elles peuvent ainsi être plus inesthétiques et plus chères. Quant aux lentilles, elles risquent d’être incompatibles aux personnes âgées du fait de la raréfaction des larmes. Ce qui explique, en partie le succès des solutions chirurgicales.

Opérations de la presbytie : correction par la chirurgie

À l’instar des verres progressifs des lunettes et lentilles, la correction chirurgicale de l’œil presbyte est basée sur la multifocalité. À cela peut s’ajouter le principe de la bascule en monovision qui privilégie un œil pour la vision de loin (l’œil dominant) et l’autre pour la vision de près. Cependant, tout en restant acceptable pour la vision la multifocalité diminue un tout petit peu le contraste et la netteté. La monovision demande un temps assez long pour l’adaptation. D’où l’évolution vers des techniques plus modernes (techniques au laser, surtout).

La chirurgie de la presbytie peut être classée en deux : celles au laser intervenant sur la cornée et les implants s’adressant au cristallin.

Opérations de la presbytie : la chirurgie cornéenne au laser ou le Presbylasik

Ce type de chirurgie s’adresse aux presbytes de 40 à 55 ans et dont le cristallin n’est pas encore opacifié.

Le Presbylasik est une sorte de Lasik 100 % laser pour corriger la presbytie. Il se fait en trois temps : la découpe du volet cornéen au laser femtoseconde, le remodelage par photoablation de la cornée au laser excimer et le repositionnement du volet cornéen. À la différence du Lasik, qui effectue une seule zone de correction sur la cornée, selon le défaut, le Presbylasik  en réalise plusieurs. Une pour la vision de près (partie centrale), une pour la vision de loin (partie périphérique) et entre les deux, pour la vision intermédiaire. Le résultat est excellent : possibilité de lecture le lendemain, amélioration de la vision en quelques semaines. À noter que les examens pré opératoires à faire et les contre-indications sont les mêmes que pour le Lasik.

Les versions modernes du Presbylasik

Actuellement, des versions modernes et améliorées du Presbylasik, existent. Il y a en premier lieu le Supracor. Cette technique favorise l’unicité du traitement des deux yeux ainsi qu’éventuellement des troubles associés. Le Supracor procure une vision maximale à toute distance. Il y a aussi, Isovision dont les performances rivalisent celles du Supracor. En plus avec elle, les corrections ultérieures sont anticipées. Effectivement, pour la vision de près par exemple, la correction permet une distance de lecture de 10 cm au lieu de 30 cm (distance normale).

On peut également citer l’Intracor, une technique n’utilisant que le laser femtoseconde. Il se pratique sur l’œil dominant en créant dans le stroma 5 anneaux concentriques, induisant ainsi le bombement de la zone centrale de la cornée. Il améliore la vision de loin sans impacter sur celle de près. L’absence de découpe de volet cornéen réduit grandement le risque d’infection.

Enfin, il existe encore l’Inlay Kamra qui améliore la vision de près sans impacter sur la vision de loin en agissant sur le diamètre de la pupille pour réduire le flou rétinien. Cette fois, la technique s’adresse à l’œil dominé.

Opérations de la presbytie : les implants multifocaux

Bien qu’il soit possible d’opérer une personne presbyte à tout âge, étant donné que l’évolution de la presbytie est connue, la chirurgie des implants est destinée de préférence aux personnes de 60 ans et plus. En effet, c’est à cet âge que l’accommodation disparaît.

Actuellement, les ophtalmologues utilisent des implants multifocaux pliables. Ils sont en acrylique pour convenir aux besoins de chaque patient. Par ailleurs, ils tiennent compte de la distance de la lecture ou de la consultation de l’écran d’un ordinateur. Mieux encore, il y a les implants progressifs où les zones concentriques se trouvant à la surface permettent aisément le passage d’une vision de loin à celle de près ou intermédiaire.

Déroulement de l’opération

L’opération est identique à celle de la cataracte. Elle se pratique en ambulatoire avec une anesthésie topique sous forme de collyres et dure tout au plus 20 minutes. L’utilisation récemment du laser femtoseconde pour fragmenter le cristallin et cliver la capsule a permis de réaliser un acte de grande précision. De même qu’avec un tel laser, les diamètres des incisions prévues pour l’injection de l’implant sont réduits. Cela permet de diminuer le nombre des points de suture.

Ces deux types d’opération (chirurgie cornéenne au laser et implants multifocaux) sont des chirurgies réfractives. Elles n’ont aucun intérêt que si la rétine n’est pas saine.

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